中西医结合治疗股骨头缺血性坏死研究进展

近年来ANFH的发病率逐渐增多,成为骨科疑难杂证之一。近年来,中医药及中西医结合治疗ANFH取得了一定的成效,现综述如下。

股骨头缺血性坏死是骨科领域尚未解决的问题之一。自1996~1997年,作者采用局部置管注药治疗股骨头缺血性坏死8例,经过平均14个月随访,并采用股骨头缺血坏死疗效百分评价法判定,总优良率87.5%。其有以下优点:①股骨头、颈得到减压;②重建股骨头血液循环系统;③股骨头坏死区有骨修复;④创伤小,易推广。此种方法适合各期股骨头坏死,且不妨碍日后其它手术的进行。

1 资料与方法

1 病因病机

股骨头缺血性坏死临床上非常常见,且处理上较为棘手。临床治疗主要目的:防止股骨头软骨下骨的塌陷;停止或减缓关节变性过程。国内外在这方面做了大量工作,主要有以下几类:①非手术治疗如卧床加牵引,髋人字石膏固定,中医、中药及脉冲电磁场等;②姑息性手术治疗,包括髓芯减压、带血管或不带血管的骨移植、带血管的骨膜移植和单纯血管植入及各种截骨术;③人工髋关节置换术;④选择性动脉灌注抗凝剂及活血化瘀药。但目前仍未寻找到一种可逆转股骨头坏死病理过程的治疗方法。

1.1 一般资料
本组患者共19例,男17例,女2例,年龄8~46岁;单侧病变15例,双侧病变4例,病程8个月~6年,均因髋关节疼痛伴肢体运动障碍来院就诊,并经X线、CT和MRI检查确诊后进行治疗,有明确使用糖皮质激素类药物者4例,长期酗酒者9例,外伤者3例,不明原因3例。

陈氏[1]等认为ANFH病因主要由于跌打损伤则血行失度,淤而不通发为痹痛。体虚感邪,外邪阻络,痹阻不通所致。范氏[2]则经动物实验证实激素可造成关节软骨萎缩、变薄,骨膜结构紊乱,单位体积内软骨细胞数减少,死亡细胞数增加;软骨下血管被部分破坏,周围有脂肪细胞侵入;骨小梁变细,密度降低,骨小梁中骨细胞减少,部分骨小梁断裂,连续性破坏;骨髓骨小梁血细胞减少,而脂肪细胞体积增大经AB—PAS染色发现关节软骨深层和垢软骨边缘红色反应稀少。张氏[3]等认为本病的发生正虚为本,邪实为标。其内因是先天不足,外因是湿热之邪外侵,日久则先天更虚,肾阳亏虚。其病机主要为肾虚、血瘀、痰湿等,肾虚又有阳虚、阴虚之分。在损伤、外邪袭入、正气不足等作用下,而致气滞血瘀,造成经脉气血阻塞不畅,痹阻不通,不通则痛。王氏[4]总结治疗ANFH
645例报道提出,该病多因意外创伤、慢性劳损、六淫之邪毒、饮食不洁所致。病机为髓海空虚,骨松筋痹,现代医学则认为静脉阻塞造成静脉回流障碍,是造成
ANFH的主要因素。孙氏[5]等将ANFH的病因归纳为酒精性、激素性、外伤性和其他原因所致。酒精所致多为湿热脉络淤阻;激素所致多为湿热侵浸、气滞血瘀、肾阳不足或阴虚阳亢。

我们在应用骨折愈合刺激素治疗胫腓骨下1**骨折当中,发现其促进骨折断端血运改变明显。结合股骨头缺血坏死其内动脉缺血、缺氧,静脉血瘀血、高压,故行软骨下骨多孔钻孔置管定期局部注射骨折愈合刺激素。自1996~1997年共治疗8例,经临床观察,疗效满意,现报告如下。

1.2 方法
采用改良Seldinger穿刺技术,常规消毒铺巾,局麻后经皮行股动脉穿刺,采用5F眼镜蛇导管,经对侧股动脉穿刺插管,将导管选择插入患侧股骨头的供血旋股内、外侧动脉,缓慢注入罂粟碱30
mg,尿激酶20~80万u,丹参10~40 mg,低分子右旋糖酐50
ml,一般行1~2次治疗,有7例行3~5次介入治疗,术后每日滴注尿激酶5万u,加低分子右旋糖酐500
ml和复方丹参注射液30
ml,连用7天,卧床休息1个月,可重复下一次介入治疗,术后可口服肠溶阿司匹林600~900
mg,维生素A、D丸和钙片3个月,嘱患者戒烟、戒酒,避免患肢负重和过度活动。

2 中医药治疗

1 临床资料

2 典型病例

肖氏[6]应用健骨颗粒治疗无菌性股骨头坏死120例,另设35例为对照组,以健骨生胶囊治疗,结果:治疗组痊愈35例,显效
79例,好转19例,无效17例。对照组痊愈1例,无效11例,经Ridit分析,治疗组疗效优于对照组。茆氏[7]采用补肾通络汤治疗本病40例,30天为1个疗程,经治疗2~6个疗程后显效26例,占65%;有效12例,占30%。周氏[8]以口服骨蚀汤同时外敷活血止痛散,配合牵引及患肢功能锻炼,治疗78
例,结果:治愈31例,好转44例,症状无改善、X线片征象无改善3例,总有效率96.2%。仇氏[9]用树脂骨活汤治疗ANFH
60例,3个月为1个疗程,经治疗全部获效,其中痊愈48例,有效12例,随访1年均未复发。藏氏[10]根据中医辨证以张仲景“桂枝芍药知母汤”
为基础加减治疗创伤性股骨头坏死42 例,Ficat Ⅰ~Ⅱ期优良率86.1%,Ficat
Ⅲ~Ⅳ期缓解率为60%,优良率为20%。焦氏[11]则应用经验方生骨散每次服6g,每日2次,连服6个月,服药期间禁服激素类药物,禁酒。治疗
ANFH共计173髋,结果优40髋,良99髋,可23髋,差11髋,总有效率为93.64%。孟氏[12]应用加味地黄汤每日1剂内服配合丹参注射液
20ml+生理盐水250ml静滴,同时停西药治疗,髋关节不负重,15天为1个疗程,应用4~5个疗程治疗ANFH
60例,结果显效29例,改善22例,无效8例,加重1例,总有效率85%。刘氏[13]将ANFH
22例辨证分为气滞血瘀和肝肾气血亏虚二型,前者应用股骨Ⅰ号蜜丸治疗,每丸9g,每日3次口服;后者应用股骨Ⅱ号蜜丸治疗,每丸9g,每日3次口服。结果显效4例,有效
15例,无效3例,总有效率86.36%。王氏[4]应用骨痹舒胶囊每次4~6粒,每日3次,黄酒送服,3个月为1个疗程,疗效评定以量化积分法分为优、良、可、差。结果:优434例,占66.36%;良109例,占16.67%;可90例,占13.76%;差21例,占
3.21%;总优良率达 83.03%。孙氏[5]将ANFH患者360
例,根据病情分为早期58例,中期187例,晚期115例,经中医辨证认为早期主要病机为气滞血瘀,治疗以活血行气,补肝肾,方用化壅荣骨汤每日1剂,2
个月为1个疗程,2个疗程后复查X线,一般治疗
4~6个疗程,结果245例治愈,106例基本治愈,9例无效,总有效率97.5%。贾氏[14]则提出运用中医药综合疗法,以保留骨结构及其功能为目的,内外并治,筋骨并重,以动静结合为原则,采用纯中药制剂,具有补肾强骨,活血化瘀,行气止痛,活血通络,温阳益气作用的生骨胶囊口服,配合功能锻炼治疗ANFH,临床疗效确切,有效率达92%以上。李氏[15]根据症状、体征、临床病情将ANFH分为5级,检查标准按国际骨循环学会的分期方法分为6期,本组患者72例,共113髋,其中Ⅰ期19髋,Ⅱ期28髋,
Ⅲ期50髋,Ⅳ期16髋。以养血活血,补肾健骨的中药组方,水煎口服,每日2次,同时应用温肾通络,活血舒筋之中药组方药浴及熏火通,然后做床上体操及平板脚踏车功能锻炼,同时注意保暖,少负重的综合疗法,治疗最短3个月,最长30个月,平均治疗6个月,结果总有效率达95.6%。张氏[3]等应用活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头45例,依照病程与病变程度和性质的不同分为早、中、晚三期,早期应行气活血化瘀;中期辅以补肾健骨;晚期重在补肾壮骨,蠲痹通络,治疗方法先采用经验活血补髓汤,水煎服,每日1剂,早晚饭后1h服用,1个月为1个疗程,待症状减轻或消失后,按原方配置蜜丸,服2个月巩固疗效。观察在治疗前后过程中疼痛疗效、综合疗效、实验室检查等方面的差异,结果显示:治疗前后疼痛积分分别为7.25±1.24和3.21±1.19;总体疗效:45例患者共53髋,治疗后优16髋,占30.19%;良27髋,占50.94%;可7髋,占13.21%;差3髋,占
5.66%,总有效率81.13%。实验室检查对肝肾功能无损害,治疗前后指标差异无显著性,同时中药活血化瘀、补益肝肾、消肿止痛,在改善功能、减轻疼痛的同时,还能改善血液循环,纠正脂代谢紊乱,改善毛细血管通透性的作用。范氏[2]采用益气化瘀剂对激素性股骨头坏死进行病理学研究,应用新西兰雌兔用激素肌注造模,并用预防组在等量激素肌注同时,给中药益气化瘀剂灌胃,治疗组在肌注等量激素后4周,再加同样剂量中药灌胃,三组满8周后斩杀对照,研究表明:激素性股骨头坏死的病理表现与股骨颈骨折引起的不同,其早期即出现萎缩、变性、软骨下骨质疏松,是与激素直接抑制或骨细胞的蛋白质和粘多糖的合成,进而影响骨基质和胶原的合成有关,同时激素还能促进骨胶原和基质的分解。益气化瘀中药在于减少髓腔及软骨下脂肪堆积和促进骨胶原及基质的合成。因此治疗组与预防组的软骨中粘多糖含量高于对照组,而酸性粘多糖是软骨基质的主要成分,提示中药益气化瘀剂能有效地减少关节软骨的损害,保持关节软骨的完整性和软骨细胞结构的相对稳定。

1.1病材
本组8例,男3例、女5例,年龄53~74岁。其中外伤7例、特发性1例,均为单侧。按Ficat病变分期,Ⅱ期3例、Ⅲ期3例、Ⅳ期2例。

患儿,男,8岁,因“左髋关节疼痛伴跛行步态2个月余”于2000年9月1日入院。查体:神志清、体温、脉搏、呼吸、血压均正常,发育营养一般,呈跛行。心肺听诊,左髋压痛,活动受限,左下肢轻度内收畸形,约缩短1
cm左右。骨盆平片左股骨头骺变扁,呈分裂状,密度不均匀增高,股骨颈增宽缩短,内可见囊状改变,边缘不规则。拟诊:左股骨头骺缺血性坏死,追问病史无明确诱因,按上述方法进行介入治疗,随访至今,患儿疼痛基本消失已能正常上学。

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