治疗失眠施以重镇安神药

永利国际最新网址,程士德,已故全国名老中医,著名中医学家。程老认为,神志疾病是指由于
社会、环境、心理、生理等多种因素引起 的以神志活动失常为主的一类疾病。早
在《黄帝内经》中就有煎厥、薄厥、癫狂、
不精等病证的记载。由于该病的病因病 机复杂,病变范围较广,临床表现多变,
给临床诊治带来了一定的难度。程老业
医60余年,勤求古训,熟读《黄帝内经》,
钻研仲景之说;同时,勤于实践,博采众
方,精通内妇科,尤善治神志疾病。本文
就其治疗神志病的经验简介如下:1.调营卫,通阳和阴。神志活动的失常,首先表现在睡眠紊乱上,临床上以不寐、多梦、多寐等多见。《内经》认为睡眠的形成与营卫气血的运行关系最为密切。程老治疗睡眠紊乱多从调和营卫气血,通达脏腑阴阳之气人手,善用桂枝汤、小柴胡汤等方加减。病案:王某,女,
42岁,嗜睡、困倦1月余,头昏沉,记忆力减退,时有汗出,月经量少,舌淡,有齿痕,脉沉细。治则:调和营卫,通阳益阴。处方:炙黄芪40克,桂枝、白芍、柴胡、郁金、香附、石菖蒲、胆南星、当归、川芎、枳壳、桔梗各10克。本方以桂枝汤调和营卫为主;营卫气血和利,脏腑阴阳通达,则嗜睡自消。2.化痰瘀,泻浊通窍。程老治疗神志
病多采取以下三个步骤:一“百病多因痰 作祟”故从痰治,善用温胆汤、半夏厚朴
汤。二活血化瘀,消滞通窍,善用血府逐
瘀汤、通窍活血汤等。三泻下通便,以大 小承气汤为主加减。程老认为痰浊、瘀
血、积滞均为病理性产物,在体内堆积过
多,会对神志活动产生不良影响,必须及
时予以清除。病案:王某,女,56岁,头闷
痛,失眠1年余,时觉胸闷不舒,咽部不
适,有堵塞感,吞不下,吐不出,易烦躁,
大便干燥,舌质紫暗,苔黄厚腻,脉弦滑。
治则:活血通窍,化痰消滞。处方:半夏、
厚朴、茯苓、苏梗、柴胡、川芎、赤芍、桃
仁、红花、竹茹、石菖蒲、胆南星各10克,
大黄4克。服药1周,头痛、失眠明显好 转,咽部堵塞感消失。服药2周,胸闷烦
躁消失,追踪随访1个月,未再发。3.培本源,滋补肝肾。神志活动是脏腑功能的重要组成部分,它从不同的角度反映出脏腑功能活动的不同情况,程老治神志病亦常从调理脏腑功能人手,尤重视培补肝肾,故临证多用六味地黄丸平补肝肾;用二仙汤温肾助阳。辅以珍珠母、灵磁石、生龙骨、牡蛎、琥珀、夜交藤、炒枣仁等重镇安神之品,对于记忆力减退者,则常加桑椹子、女贞子、菟丝子、枸杞子、益智仁等补肾填精、益脑生髓之品。病案:刘某,女,49岁,1年前行子宫切除术,失眠(入睡困难,甚者整夜不能入睡),劳累后加重,多梦,近日恶梦频作,盗汗,心中郁闷,时有坐卧不宁,烦躁易怒,易疲倦,舌质淡,苔薄白,脉沉,尺脉无力。治则:补肾培源,养血疏肝。处方:仙茅、仙灵脾、当归、知母、黄柏、杜仲、何首乌、紫河车粉、阿胶珠各10
克,白芍15克,生地、熟地、珍珠母、夜交藤各30克。服上方15剂,痊愈。程老认为肾乃生命之本,精血之源,女子以血为本,如阴血亏虚,不养心神,特别是肝肾不足,阴阳失调,常常是妇女神志病产生的重要原因。4.重气机,升清降浊。气机的调畅与否是正常神志活动形成和维持的关键,如果情志不畅,则多引起气机郁滞,进而导致血瘀、痰凝、水聚。程老临床善用逍遥散、柴胡疏肝散等来调畅气机,抓住气机这一关键环节来治疗神志病,并总结出调畅气机的方法与良药。如:用旋覆花、苏子宣肺利气;香橼皮、绿萼梅、郁金、香附疏肝理气;木香、砂仁、陈皮健脾和胃,升清降浊;金樱子、芡实、蛤蚧补肾纳气等。病案:辛某,男,42岁,近半年情志不舒,善太息,失眠,多梦,晨起头昏蒙,记忆力明显减退,反应迟缓,语言时有不利,甚则口误,脾气急噪,大便秘结,胸腹胀闷,舌质红,苔黄腻,脉弦数。治则:疏肝理气,宁心安神。处方:柴胡、香附、香橼皮、川楝子、枳实、厚朴、木香各
10克,大黄、砂仁各6克,珍珠母、磁石各30克。全方有升有降,有收有散,升降出入适宜,气机调畅,脏腑协调,神有所归,志有所养,诸证自消。5.清郁热,交通心肾。程老认为,神
志疾病,如神昏、谵语、失眠、癫狂等多与
郁热有关。或因七情内伤,气郁化火;或
脾胃中焦蕴热生痰,痰火蒙蔽清窍;或肾
精不足,肾水不能上济于心,而致心火独
亢,扰乱神明。临证多以生山栀、青黛、
胆南星、石菖蒲、龙胆草、夏枯草清热化
痰开窍;以厚朴、枳实、大黄、泽泻、猪茯
苓通利二便,泻热消积;以黄连、石膏、知
母泻热除烦;以交泰丸并菟丝子、女贞 子、枸杞子滋肾水,交通心肾,使心火不
亢,心神守舍。病案:刘某,男,39岁, 5年前因精神刺激,突发狂躁,打人
毁物,被诊断为精神分裂症,用西药 控制症状。近2月出现烦躁,失眠,
幻听,幻视,精神不能集中,语言错 乱,大便3日一行,舌质红,苔黄厚,
脉弦数。治则:清热通便,宁神除烦。处
方:柴胡、桔梗、厚朴、胆南星、枳实、石菖
蒲、当归、知母、川芎各10克,石膏、生地各30克,龙胆草20克,生大黄
8克。服7剂,烦躁减轻,睡眠好转,再服 10剂,幻觉消失。再加黄连、益智仁各
10克,服20剂,病未再发。
程老治神志病,除以上基本原则外,多针对引起神志病的复杂病因、不同个体的神志状态、疾病的不同阶段等,辅以综合治疗,如心理开导、安慰,饮食调养,精神疗法,临床获得了较好的疗效。
邓笑英

失眠是现代社会的常见病、多发病。西医对本病多采用镇静类药物治疗,虽能较快缓解症状,但其药物副作用及其依赖性却一直困扰着临床医生,而中医学对本病认识较早且几千年来积累了丰富的临床经验,其从阴阳失调的角度把握和认识本病,辨证论治,标本兼治,且治愈后不易反弹,因此受到病人的欢迎。笔者在临床跟随赵志付教授临证,观其以刚柔辨证理论指导失眠的治疗,收效较好。

湖北中医药大学教授成肇仁是著名的伤寒学者,从事中医临床、科研、教学40余年,临床善用经方治疗多种疑难杂症。笔者在跟师学习之余,深感其处方用药之神奇,现举其治疗失眠医案几则,以飨同道。

刚柔辨治失眠的经验

失眠,古代文献中又称“不得眠”、“不得卧”,是临床常见的一种心神疾病。其临床表现因人而异,轻者入睡困难,时寐时醒,重者彻夜难眠,严重影响正常的工作、学习和生活。

刚柔辨证理论是赵志付在继承其导师欧阳琦教授和董建华教授学术思想的基础上,根据《黄帝内经》相关理论的基础,并结合自己多年的临床经验以及当今社会疾病谱的转变、社会的特点等逐渐形成的一种理论。该理论认为很多疾病的发生、发展都跟患者的心理、社会因素密不可分,如慢性胆囊炎、心脏神经症、肿瘤、失眠等,因此主张对于此类疾病应该以心身医学的理念来治疗。现就赵志付刚柔辨证治疗失眠的药物治疗做一总结。

其形成原因,在《灵枢·邪客》中就有记载:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷;不得入于阴,阴虚,故目不暝。”归纳起来,不外乎阳盛阴衰,阴阳失交,一者阴虚不能纳阳,二者阳盛不得入于阴。

赵志付认为失眠多由所思不遂、情志不畅、饮食不节、劳逸失调或久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱、气血失和、阴阳失调,阳不入阴而发病。故临床多见患者所欲无穷或多愁善感,久之肝气郁结不舒、郁久化火,或气郁不畅、酿生痰瘀,诸般病理使肝之疏泄功能受损,肝之刚柔不能相济、神魂不藏,故其病位在肝,而旁及心、脾。

成肇仁认为,不寐虽病位在心,却与肝脾肾密切相关,此外饮食不节,脾胃受伤,宿食停滞,运化失司亦可导致“胃不和则卧不安”。

在治疗上赵志付认为应遵循《内经》理论而以刚柔辨证理论指导中药汤药为主。如《灵枢·邪客篇》中对于“目不瞑”提到:“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至”,这里强调治疗“不寐”要调节脏腑气血之虚实,结合刚柔辨证论治方法——柔以制刚,刚以制柔。具体而言,肝疏泄太过而致刚证者用柔肝法,抑制其疏泄,药物如白芍、丹参,取其白芍酸泻之性以泻肝旺,缓其疏泄太过,丹参凉血活血,以恢复肝之气血流畅;而肝疏泄不及而致柔证者,用刚法以疏肝,增强其疏泄作用,药物首选柴胡、香附,取其苦辛以疏散肝之郁,即《内经》所说“用辛补之,用酸泻之”。我们总结赵志付治疗临床常见失眠的证型有:心肝阴虚证,治以柔肝养心,主药用白芍、丹参、炒枣仁、柏子仁等;心肝火旺证,治以泻肝清心,主药用栀子、牡丹皮、淡豆豉、菊花、桑叶等;肝气郁结证,治以疏肝安神,主药用柴胡、白芍、炒枳壳、香附、青皮、石菖蒲等,其兼心脾两虚者合茯苓、白术、砂仁、鸡内金;兼肝旺脾虚证,治以柔肝健脾为主,药用党参、白术、茯苓、砂仁、内金、白芍、丹参、炒枣仁、柏子仁等;若兼脾阳虚者,则加肉桂、豆蔻、炮姜、高良姜、吴茱萸、小茴香等温脾阳或加用茯苓、白术、砂仁等健脾化湿。此外,因不寐的病因病机总以心神不宁为主,故方中恒用重镇潜纳之品,如珍珠母、磁石、生龙牡等及交通阴阳之药如合欢皮、夜交藤、百合、首乌藤等。

不寐有虚实之分,与七情密切相关,七情劳倦内伤心肝脾肾者,由于阴血不足,多为虚证;情志过极化火,或痰湿阻胃凌心者,多为实证;脾虚生痰而卧不安者,则为虚实夹杂。目前临床以虚实夹杂者为多。

病案举隅

治疗失眠要注意三方面的问题:一是注意调整脏腑气血阴阳的平衡,“补其不足,泻其有余,调其虚实”。二是在辨证施治的基础上施以重镇安神药。三是注意精神调养。笔者现以具体案例阐释。

病案一

脾虚肝郁 气机不畅

赵某,女,30岁。2012年4月16日初诊,患者以失眠2年为主诉来诊。2年前患者因生气后出现失眠,入睡困难、睡后易醒,伴轻微头晕,心悸心烦,平素性急,纳可二便调,舌红苔黄腻,脉弦。

余某,女,51岁,2013年10月16日初诊。主诉:失眠4年,伴倦怠,心烦,胃脘部烧灼感,大便偏稀,舌暗红苔薄黄,脉弦细。

诊断:不寐。

处方:法半夏15克,茯苓神各15克,陈皮10克,竹茹15克,枳壳10克,黄连6克,炒酸枣仁15克,炒栀子10克,淡豆豉10克,厚朴10克,生地15克,百合30克,夜交藤30克,夏枯草15克,郁金10克,合欢花15克,焦三仙各15克,太子参15克,白术12克,炙甘草6克。7剂,水煎,日分3服。

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