从痰瘀论 李七一治冠心病 高血压 心力衰竭

李七一,江苏省中医院主任中医师,江苏省名中医。他主张中西医结合治疗心血管疾病首当明确诊断,强调发挥中医辨证施治、整体诊疗的优势和主导作用。重视对西医病种的中医病机探究及类证鉴别,以求抓住主要矛盾,执简驭繁。

李七一,男,汉族,四川省巴中市人。医学硕士,南京中医药大学第一附属医院暨江苏省中医院主任中医师、教授、博士生导师,原副院长;江苏省名中医,江苏省有突出贡献的中青年专家,首批全国老中医药专家学术经验继承人(师从国医大师周仲瑛教授)、第四和第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国和江苏省名老中医药专家传承工作室指导老师,享受国务院特殊津贴。
从事中医内科、心内科专业工作近40年,擅长心血管疾病的中西医诊治。主张对心血管疾病中西医结合治疗,首当明确诊断,强调发挥中医辨证施治、整体诊疗的优势和主导作用。主攻病毒性心肌炎、冠心病、高血压病、风湿性心脏病、心肌病及心力衰竭、心律失常、高脂血症、高粘血症等病证,认为以上疾病若属轻、中病情的,仅用中医药便可治愈或明显缓解症状,即使重、危患者,增用中医药,亦可减少使用西药的种类、剂量和毒副作用,且能提高疗效。临证重视对西医病种的中医主要病机的探究及类证鉴别,以求抓住主要矛盾,执简驭繁。
先后主持参加了20多项国家、省部、厅局级科技项目,获省、市科技进步奖5项;发表学术论文130多篇,出版《心脑血管疾病中医诊治》《中医老年病学》等专著15部;研制的治疗冠心病、动脉粥样硬化的“冠心平”作为院内制剂已使用10余年,并拥有国家专利,现正申请获批新药。
2006年被评为江苏省中西医学会“2004-2006年度学会工作先进个人”;2007年获中华中医药学会“全国首届中医药传承高徒奖”;2010获南京医院协会“2010年度‘济川杯’优秀医院管理工作者”表;2011年获中国中西医结合学会“第二届中西医结合贡献奖”等。
•以往心衰的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品,虽有短期疗效,但却有激活神经内分泌之嫌,且长期疗效不明,李七一强调心衰辨证不可轻视阴虚。基于此,自拟“心衰Ⅰ号”方,其组成:生炙黄芪、山萸肉、麦冬、海藻、桂枝、生蒲黄、路路通。
周某,男,56岁,2008年3月10日初诊。
患者3月来反复气喘、水肿,住某西医院,查心脏彩色超声心动图提示:扩张性心肌病,左室68毫米,左心功能不全,
射血分数27.5%。给予标准抗心衰治疗1个月后病情未缓解,西医建议看中医。
刻下:胸闷气喘,心悸乏力,夜间不能平卧,伴口干纳差,下肢水肿,小便偏少,大便自调,舌淡紫、少津,苔少,脉细无力。查:Bp90/60mmHg,慢性病容,颈静脉怒张,肝颈回流征,口唇紫绀,双肺呼吸音低,双下肺可闻及细湿啰,心界向左下扩大,心率64次/分,律齐,心音低钝,心尖区可闻及III级收缩期杂音。腹软,肝脾肋下未及,移动性浊音,双下肢II度凹陷性浮肿。现服倍他乐克、地高辛、依那普利、呋塞米、螺内酯。
辨证:气阳亏虚,阴血不足,水湿瘀阻。
治法:益气温阳,滋阴养血,活血利水,化痰软坚。
方药:生炙黄芪各30克,山萸肉12克,麦冬15克,海藻15克,桂枝9克,生蒲黄10克,当归10克,益母草20克,大腹皮10克,路路通30克。7剂,水煎服,日1剂,西药继续使用。
二诊:药后气喘水肿减轻,纳差、脘腹痞满明显,原方加炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克。14剂,水煎服,日1剂,西药呋塞米减量,其余西药继用。
三诊:患者服14剂后胸闷气喘、乏力水肿明显好转,脘腹痞满减轻,纳食有增,上方去益母草、大腹皮。14剂,水煎服,日1剂。
四诊:患者服14剂后胸闷气喘不明显,乏力同前,无水肿,纳食可,二便调,治守原法。处方:生炙黄芪各30克,山萸肉12克,麦冬15克,海藻15克,桂枝9克,生蒲黄10克,当归10克,炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克,路路通30克。14剂,水煎服。调整地高辛、呋塞米、螺内酯用量。
此后以上方为基本方加减,经7个月的治疗,证情平稳,日常活动不受限。复查心脏彩色超声心动图提示:扩张性心肌病,左室56毫米,
射血分数51%。 按
心衰的病机多为阳气亏虚,阴血不足,水湿瘀阻,李七一认为更要重视阴虚,阴虚形成主要与以下几点相关,一是心衰的原发病与高血压、冠心病、心肌炎、糖尿病和代谢综合征等密切相关,而这些病证的病机以阴虚为多;二是过用温阳、利尿之品,伤津耗液;三是气虚可以及阴;四是地球变暖,天人相应,病则易化热伤津。以往心衰的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品,虽有短期疗效,但却有激活神经内分泌之嫌,且长期疗效不明,应重视阴亏与痰阻病机。基于以上认识,李七一在治疗上采用益气温阳,滋阴养血,活血利水,化痰软坚,并自拟“心衰Ⅰ号”方,其组成:生炙黄芪、山萸肉、麦冬、海藻、桂枝、生蒲黄、路路通。黄芪补气为君药,其中炙黄芪偏于补气,生黄芪偏于利水,二者量大合用,具有补气益心,利水消肿功效;麦冬甘苦、微寒,养阴生津、除烦安神,山茱萸味酸性温,与麦冬同为臣药,既能补阴又能补阳,收敛耗散的心气,并能使三焦之气化亦可因之团聚;生蒲黄行血祛瘀,利水消肿;路路通行气宽中,活血通络利水;海藻咸寒,化痰软坚利水,与蒲黄、路路通同为佐药,三药主治厘然,兼治互助,合用则活血化痰利水之功倍增;桂枝和营通阳化气利水,为使药。综观全方七味药,君臣佐使,阴阳协调,厘然有度,药效叠加;虚实兼顾,以补为主,益气滋阴,补中有泻,补虚不敛邪;泻中寓补,攻实不伤正;瘀痰水气并治,祛瘀不动血,化瘀不损津,利水不伤正,行气不耗气;从药物归经上,本方以心、肾为主,兼顾肺、脾、肝经;从性味分析,注重平和,不温不燥。
此例患者根据临床表现及心脏超声心动图检查,西医诊断:扩张型心肌病,心功能IV级,中医诊断:心衰,证属气阳亏虚,阴血不足,水湿瘀阻。一诊时李七一用协定方加当归、益母草、大腹皮以加强养血、活血、行气利水,二诊时患者又有脾虚失运之证,增生炒薏仁各30克、炒苍白术各12克、青陈皮各10克,健脾化湿,行气利水。三诊后患者症情改善,部分西药减量,给予以下处方善后:生炙黄芪各30克,山萸肉12克,麦冬15克,海藻15克,桂枝9克,生蒲黄10克,当归10克,炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克,路路通30克。此后患者经过7个月的治疗,症状不明显,日常活动如常,复查心脏超声心动图左室缩小,射血分数正常。(江苏省中医院
韩旭整理)

化痰祛瘀法治疗慢性心力衰竭慢性心力衰竭 是由任何结构性
或功能性心脏疾病导致心脏泵血功能不能满足机体 需求的一种临床症候群 [1 ]
。本病归属于中医学 “心悸 ” “喘证” “水肿”病证范畴 [2 ] 。现将临证
治疗心衰的体会总结如下。1
益气滋阴为大法本病为本虚标实、虚实夹杂之症。虚虽以
“气阳亏虚”多见,然不应忽视同时存在的阴血亏 虚。阴虚原因有三:
一是本病多见于中老年人,如 《黄帝内经》曰 : “年四十而阴气自半也”
,故阴虚 为中老年人的常态; 二是患者临床常见心悸、胸
闷、气短乏力、口干,舌质光红或有裂纹、苔少或 无苔等阴虚症状;
三是西医治疗多用利尿剂而有伤 阴之弊。血虚原因亦有三:
一是心主血功能受损, 心血必然亏虚; 二是气虚日久必累及血液化生不 足;
三是本病往往脾胃纳运功能失常,影响水谷精
微的消化吸收而成血虚之证。治疗心衰应以扶正为主,除益气补阳外,还要
注意养阴补血。在补气用药方面,常以生黄芪、炙 黄芪同用,最大剂量可用至
120g 。《医学衷中参西 录》称黄芪 “能补气,兼能升气,善治胸中大气 下陷”
。炙黄芪补肺健脾、益气生血,生黄芪则长
于固表止汗、利水消肿、托疮生肌。现代药理研究
证实,黄芪有增强免疫、抗氧化、抗血栓、正性肌
力的作用,可明显增加冠状动脉血流量,改善心肌
细胞的能量代谢,有效保护受损伤的心肌细胞 [3 ] 。
滋阴多用麦冬、生地黄、玉竹等; 养血常用熟地
黄、当归、白芍等,另可用既滋阴又有养血作用的
山萸肉、枸杞子、制何首乌、阿胶等。2
活血化瘀、化痰软坚为常法现代医学认为,心衰发生发展的基本机制是心 肌的
“重构” ,治疗的目标不仅是改善症状、提高
生活质量,更重要的是防止和延缓心室重构的进
程,从而维持心功能,降低病死率和再住院率 [4 ] 。
心肌重构所带来的最终结果是彩超提示心脏肥厚、
扩大,这一病理改变与中医学的 “积聚”相似,
痰瘀互结是其病理环节,故化痰祛瘀法是常用治 法 [5 ]
。本病早期多以心肺气虚为主,气虚无力行 血则瘀血阻滞;
疾病逐渐发展,脾肾受累,则致水 湿内聚 ; “痰为饮之渐”
,加之瘀血日久,血不利 则为水,又可阻碍气机的升降出入,导致津液停滞
成痰。痰瘀既成,又可互为因果,相互转化。治疗
上常以活血化瘀、化痰软坚为法。活血化瘀药常用
桂枝、赤芍、苏木、失笑散、丹参、鸡血藤、泽
兰、益母草、郁金、牛膝、三棱、莪术等,临证时
常与黄芪、苍术、白术相伍益气以活血,枳壳、青
皮、陈皮、路路通理气以行血。化痰常用海藻、昆
布、浙贝母、牡蛎、半夏、白芥子等,治疗痰瘀同
病时还应配伍理气药,以行滞开郁,条达气机,助 化痰祛瘀药发挥效应。3
重视调理脾胃脾胃乃先天之本,气血生化之源,全身各组织
器官均依懒脾胃不断运化水谷、化生气血精微以濡 养 。《素问·玉机真脏论》曰
: “五脏者,皆禀气 于胃; 胃者,五脏之本也” ,可见重视脾胃就是扶
助正气的根本。若脾运不健,水湿停聚既可为痰
饮,又可溢而为水肿。痰饮阻滞,心脉癖滞,则心
悸、胸闷,水气凌心射肺,气喘甚则倚息不得平 卧 [6 ]
。临床多以青皮、陈皮、枳壳、婆罗子行气 和胃;
以藿香、佩兰、砂仁、蔻仁芳香化湿、醒脾 和胃; 以炮干姜、木香温中散寒;
法半夏、陈皮和 胃降逆。食欲不振者,加用焦山楂、焦神曲、炒谷
芽、炒麦芽等消食助运。4 自拟心衰 1 号方结合临床经验,自拟心衰 1
号方,由生黄芪 30g、炙黄芪 30g、山萸肉 15g、麦冬 10g、海藻 15g、蒲黄
10g、路路通 30g、桂枝 9g、苦参 15g
组成。方中生黄芪、炙黄芪同为君药,生黄芪、炙
黄芪共用补气益心、利水消肿。山萸肉既补阴又补
阳,亦能收敛耗散的心气,张锡纯曰 : “其大能收
敛元气,振作精神,固涩滑脱,收涩之中兼具调畅
之性,故又通利九窍,流通血脉,具敛正气而不敛 邪气”
。与养阴生津、除烦安神的麦冬同为臣药。 海藻咸寒,既化痰软坚又利水消肿;
路路通行气宽 中,活血通络利水; 蒲黄行血祛瘀,利水消肿; 三
药同为佐药,兼治互助,合用则活血化痰、利水之 功倍增 。
《医林纂要》谓海藻可 “补心” ,汪颖 《食物本草》谓蒲黄可 “补中益气”
,两药可增黄 芪等药的扶正作用。桂枝温通心阳、化气利水,是
为使药。现代药理研究证实,桂枝具镇静抗炎、抗
凝、抗血小板聚集,改善冠状动脉血液循环,增加
心脉血流量的作用,可广泛用于心血管疾病的治 疗 [7 ]
。本方从药物归经角度来看,以心肾为主, 兼顾肺、脾、肝;
从性味角度来看,不温不燥,较 为平和。5
辨证与辨病相结合临床上对于心衰的治疗,应辨证与辨病相结
合。根据心衰病的不同发病基础,在心衰 1 号方的 基础上予以针对性治疗:
兼冠心病者,加丹参、失 笑散、三七、瓜蒌、薤白等活血化瘀、宽胸散结;
兼风湿性心脏病者,伍入羌活、独活、秦艽、防风
己、桑寄生、杜仲等祛风除湿、宣痹通络; 兼高血
压心脏病者,辅以天麻、钩藤、石决明、赭石等平 肝潜阳熄风;
兼甲状腺功能亢进症性心脏病者,辅
以浙贝母、生牡蛎、山慈菇、玄参等化痰软坚散结;
兼肺源性心脏病者,辅以紫苏子、葶苈子、苦杏仁、
款冬花、旋覆花、平地木、金佛草等泻肺平喘。6 验案举例患者,男,65
岁,2017 年 4 年 6 初诊。主诉:
胸闷、气喘半年。当地医院诊断为扩张型心肌病、 慢性心力衰竭
。既往有高血压病 史,给予阿司匹林肠溶片 0. 1g 每天 1 次、倍他乐 克缓释片

如冠心病和贫血性心脏病的病机均属气血两虚、气滞血瘀,但前者以气虚血瘀多见,方选补阳还五汤、冠心Ⅱ号方等;后者偏重血虚气滞,方选四物汤、丹参饮等。又如慢性风湿性心脏病和慢性肺源性心脏病,两病均属胸痹胸阳失旷、痰瘀互阻病机,可选瓜蒌薤白半夏汤与桃红饮,但前者以心为主,偏重于血瘀,常加血府逐瘀汤;后者以肺为主,偏重于痰湿,常用导痰汤、葶苈大枣泻肺汤等方。

  1. 5mg 每天 1 次、厄贝沙坦片 0. 15g 每 天 1 次、呋塞米片 40mg 每天 1
    次; 螺内酯片 20mg 每天 1 次。心脏彩超示: 左心室射血分数
    27%,全心增大,二尖瓣、三尖瓣关闭不全 ,主动脉瓣关闭不全 ; 心电图示:
    窦性 停搏、交界性逸搏、多源室性早搏、房性早博。刻诊:
    心悸、胸闷、气喘明显,双下肢凹陷性
    肿胀,乏力,干咳,咯吐白黏痰,恶心,纳谷稍多
    则脘腹胀满,畏寒。脉沉、细、小、弦,舌暗紫、 苔薄白。中医诊断:
    心悸,证属气阴两虚、水湿瘀 阻,治以益气养阴、行气活血、通阳利水。处方:
    黄芪 15g,炙黄芪 15g,山萸肉 15g,麦冬 10g, 灵芝 15g,刺五加
    15g,益母草 30g,蒲黄 15g, 海藻 15g,浙贝母 10g,路路通 30g,仙鹤草
    15g, 茯苓 10g,茯神 10g,甘松 10g,苦参 15g,炮附 片 10g,桂枝 10g。14
    剂,每日 1 剂,水煎服。 2017 年 4 月 20 日二诊: 心悸、胸闷、气短、
    乏力、下肢浮肿均减轻,舌脉同前。守前法,初诊
    方生黄芪、炙黄芪、刺五加、灵芝均加量至 30g。 30 剂,每日 1
    剂,水煎服。2017 年 5 月 25 日三诊: 心脏彩超示: 左心室 射血分数
    32%。双下肢浮肿基本消退,心悸、胸
    闷明显减轻,三日来咳嗽吐痰,咽痛,食后少许脘
    胀。脉细、滑、促、重按无力,舌淡紫、苔薄白。 处方以二诊方加白前
    10g、前胡 10g 清利咽喉; 加 莱菔子 30g 消食除胀。21 剂,每日 1
    剂,水煎服。 2017 年 7 月 11 日四诊: 患者无明显心悸气
    短,精神体力可,可适量运动,双下肢不浮肿,纳
    食可,二便调,脉沉细滑,舌暗红、苔薄。左心室 射血分数 40%,6
    分钟步行试验 ,处方以三 诊方减莱菔子15g,21 剂,每日1 剂,水煎服。嘱
    半年后复查心脏彩超。按语: 该患者以心悸、胸闷、气喘为主诉来
    诊,伴有乏力、怕冷、双下肢凹陷性水肿,结合四
    诊辨证为气阴两虚、水湿瘀阻。主方以心衰 1 号方
    为基础,方中生黄芪、炙黄芪为君药以补气益心、 利水消肿;
    麦冬、山萸肉为臣药,既能补阴又能补
    阳,收敛耗散心气,畅达三焦之气。如此补气、养 阴相伍相成;
    蒲黄、益母草、路路通活血通络、行 气宽中利水;
    海藻、浙贝母化痰软坚兼以利水; 甘
    松行气宽胸,助蒲黄、浙贝母、海藻活血化痰、软参,主心腹邪气,肠鸣幽幽,……止烦满,益气养
    血” [25 ] 。宋代 《太平惠民和剂局方·卷五》 载 : “妙
    香散,常服补益气血,安神镇心” 。中医治法与方
    药功效属于不同范畴的概念,治法是针对特定病证
    的治疗方法,功效是体现治法的具体措施实施于特
    定病证后呈现出来的效用,不可混为一谈 [27 ]
    。总之,通过补益气血治疗气血两虚证治法的名
    词目前在不同的著作中有多种名称,同时尚有将该
    治法不同的名称作为两种治法或两个名词者。我们
    认为,本词当以补益气血作为规范正名,以补气养
    血、补养气血、益气养血、气血双补作为同义异 名; 同时本词与补气生血
    属于两种 治法,与表达方药功效的补益气血则属于同名异义
    的两个词,使用时应注意鉴别。来源:中医杂志 作者:黄春辉 李七一

李七一在师从国医大师周仲瑛期间,认真学习并总结其化痰祛瘀治疗疑难杂症的经验,系统研究了痰瘀相关的中医理论,对痰瘀同源学说从津血同源、痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀同治等方面加以系统整理,形成了从痰瘀论治的学术观点,并应用于诊治心系疾病的临床实践当中。

在此基础上,他主攻病毒性心肌炎、冠心病、高血压病、心肌病及心力衰竭等病证;并认为病属轻、中者,仅用中医药便可治愈或缓解病情,即使是危重患者,增用中医药,亦可减少使用西药的种类、剂量和毒副作用,且能提高疗效。

从痰瘀论治高血压

李七一认为原发性高血压起病隐匿、病程较长,证候复杂、涉及多脏腑,病机虽然以肝阳上亢、肝风内扰、肝肾不足多见,但亦涉及痰瘀互结。

高血压病常与嗜食肥甘厚腻、过咸、烟酒过量、少动等不良生活习惯相关,又与高脂血症、肥胖、糖尿病等病相关。中医认为以上因素往往导致机体气血津液代谢紊乱,以致津停为痰、血滞为瘀,形成痰瘀互结病机。

痰瘀一旦产生,又易与风、阳、火相互为患使病情复杂,不断发展,甚至由眩晕导致胸痹、真心痛、中风等重、危病证。

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